| 病友姓名： |
*（很重要，必须写） |
| 性别： |
男
女 *（重要) |
| 年龄： |
岁
*（重要) |
| 职业： |
* |
| 民族： |
* |
| 婚否： |
已婚
未婚 * |
| 联系电话： |
*必须填写 |
| 收件人的详细地址和姓名：
（姓名须与身份证相符） |
*方便回复咨询及邮购很重要！ |
| 邮政编码： |
* |
| 电子邮箱： |
*重要，必须填写！ |
| 发病日期： |
* |
| 过敏史： |
有
无 *（注意选择） |
| 症状及体征： |
头昏
乏力 纳差 腹胀 腹痛
腹泻 恶心 呕吐 尿少 尿黄
口干苦 失眠 发热 左右胁肋隐痛 体重减轻 体形消瘦
面色灰暗 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 肝肿大
脾肿大 腹水 胸水 浮肿 肝昏迷
*（注意选择）
舌苔： 脉象： |
| 家族史： |
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| 既往史： |
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| 辅助检查： |
肝功能：谷丙转氨酶
谷草转氨酶 总胆红素
麝香草酚浊度 血浆蛋白 白蛋白 球蛋白
乙肝五项：HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb
HBcAb
超声波检查：肝肿大 肝缩小
肝实质回声致密
增强 增粗 表面不平
门脉主干内径 脾厚 肋下
脾静脉内径 腹水 胸水
其他： |
| 中医辩证： |
气滞湿阻
寒湿凝滞 湿热蕴结 肝脾血淤 脾肾阳虚
肝肾阴虚 |
| 西医诊断： |
病毒性肝炎：甲
乙 丙 肝实质弥漫性损伤
门静脉（ ）肝硬化 代偿期、失代偿期
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