腹部凶险的顽疾--胰腺癌

抗癌前线的消息
胰腺疾病，在腹部疾病中属于重症疾病，胰腺炎、胰头癌、胰管结石阻塞都会产生严重的不良后果，手术难度大，有部分病例还不适合不适合于手术呢！
我所最近接诊的何女士胆囊癌胰腺扩散，经一月疏通治疗，解除恶心呕吐，胰头、胰体、尾B超图像转好，经包括我们在内三家医院B超印证。湖北仙桃一位男士胰头癌压迫胆管胰管，癌组织已有扩散，无法进行介入等治疗，求得我们疏通疗法，经过用药。黄疸有所减退，饮食可进一点，幸运度过金猪春节...

      何为胰腺癌如何得？
   胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年，美国著名外科家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国1988年发病率为9．0/10万，男：女为1．3：1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高，为125/10万，并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60
年代相比，加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50％以上。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且据北京地区
7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。
   患胰腺癌后有何症状？
（一）早期症状?
早期胰腺癌因病灶较小且局限于胰腺内，可无任何症状。随病情进展，肿瘤逐渐增大，累及胆囊、胰管及胰周组织时，方可出现症状。此时病程往往已达半年或以上。
（二）中晚期症状?
1、腹痛??上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。腹痛部位定位不清，范围较广。典型部位是中上腹和左季肋部，可向背、前胸、右肩胛部放射。腹痛可表现为钝痛、重压痛、啃咬痛等，多呈持续性，可在饭后加重。
2、黄疸：是胰腺癌患者的重要症状，而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90％以上。而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时，大便可呈陶土色，皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。
3、消瘦：体重下降明显为胰腺癌的常见症状，90％的患者有消瘦，其特征是发展迅速，考虑与胰液胆汁缺乏、消化吸收功能差、食欲不佳、睡眠、精神负担重以及癌细胞直接作用等相关。
4、消化道症状：包括食欲不振、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘或消化道出血等症常有发生，但不具有特异性。
5、发热，至少有10％的患者在病程中有发热出现。临床可表现为低热、高热、间歇热或不规则热等。原因可能与癌细胞本身释放的致热源或继发性胆道感染有关。
6、神经症状：部分患者可有焦虑、抑郁、失眠、性格改变等表现。
       胰腺癌的体征
   1、上腹部压痛：是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。
2、胆囊肿大：黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。
3、肝脾肿大：约70％的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。
4、腹部包块??由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块。
5、腹部血管杂音：胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。
6、腹水征：胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。
7、血栓性静脉炎：胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。
8、淋巴结肿大：晚期胰腺癌患者可在颈部、腋下等处扪及肿大的淋巴结。
根据胰腺癌发生部位，可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌。
    胰腺的扩散转移癌
   胰腺癌由于被膜很薄，除先转移至腹膜后、胰腺周围的淋巴结外，因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同。胰头癌常转移幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结，胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结，肝门淋巴结也并非少见。最后可广泛转移至腹腔动脉周围、胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结，还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。北京协和医院将胰头癌的淋巴结转移分为3级：一级指转移到胰头包膜附近的淋巴结；二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结，如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾处，胰体上下，小肠系膜、结肠系膜、腹主动脉旁等处的淋巴结；三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结。
1、血行转移多经门静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨、肾、脑、肾上腺及皮下组织等周身多数器官。
2、直接浸润转移最常波及邻近器官。胰头癌易侵及总胆管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠；胰体尾癌可侵犯脾静脉，导致门静脉塞而发生门静脉高压症；胰腺被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。
3、沿神经周围转移以胰体癌多见。由于其侵及腹腔神经丛后，沿腹膜后神经周围的淋巴管转移（实际上是淋巴转移的一种特殊方式），从而导致顽固的后背疼痛。
    中医对胰腺癌的论述
   祖国医学认为胰腺癌常由正气亏损，肝郁气滞，湿热蕴积肝胆，脾胃实热所致，病变与肝、胆、脾功能失调相关，其病位在胰。
脾居中州，为气机升降之枢纽。内伤忧思，抑郁伤脾，脾气郁结，升降失常，水津不运，血行不畅，津停为痰，血停而瘀，痰血阻脾，结聚成瘤。李东垣在《兰室秘藏》中认为：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然坚牢如有积而硬，若似痛也。甚则亦大痛，有是则脾虚病也。”故见上腹痛和肿块。
湿气通于脾，脾性恶湿，职司运化。外感湿毒，损伤脾气，脾运失司，水湿不化，郁而化热，湿热内蕴，热毒结瘤。湿热毒三者交阻，而发“黄疸”。
腹水的产生与本病有关，《医门法律》记载：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。”
总之，胰腺癌总的病机系脾胃虚弱、肝气郁结致气滞、血瘀、湿热为患，久而结成坚块。胰头癌以湿热表现为多，胰体、胰尾癌则多见脾虚气滞之证。

        胰腺癌诊断
   有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌：①梗阻性黄疸；②近期出现的无法解释的体重下降超过10%；③近期出现的不能解释的上腹或腰背部疼痛；④近期出现的模糊不清又不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常；⑤突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家庭史，或者是肥胖；⑥突发无法解释的脂肪泻；⑦自发性的胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑?
（1）最初应选择的诊断性检查是CT扫描。这种扫描器不依赖手术，不受病人体形和胃肠道气体的限制，可确定肝脏转移灶、淋巴病变和周围血管侵犯，但对小于2cm 的损害或腹膜小结节的诊断不可靠。CT可判断病人所处的病期，并对不能进行手术的病例提供信息。如发现有远处转移、邻近器官的侵犯，血管被包裹或侵犯，以及淋巴病变则不能手术切除肿瘤。然而，CT对可以切除的肿瘤的诊断却不够精确。可在CT引导下进行经皮细针穿刺活检，因为需确定组织学诊断，尤其对不能手术的病人更为重要。
（2）超声检查比CT费用低，易于得到，并可见到肝脏、肝内和肝外胆管肿瘤，其敏感性和特异性超过90%。超声波诊断的准确性受到操作者的技术、病人肥大的体形和胃肠道气体的限制。通常，超声检查作为CT的补充检查来运用。
（3）核磁共振（MRI）在确诊胰腺癌方面并非比CT更有用，它不能表现出比CT更有优势，但是做为这一领域的专门技术，从发展的观点看，将来可能会起作用。
（4）逆行胰胆管造影（ERCP）在确定胆管结石，对胆管损害进行诊断以及获取十二指肠和壶腹部癌的组织活检方面均特别有用。如发现有压缩或堵塞的情况---称为双管症，可诊断小的胰头损害。胰腺恶性肿瘤存在时，胰腺的图象很少有正常的，不能切除的胰腺癌一般有胆管扩张，ERCP为十二指肠乳头切除术的可能性提供依据，并为内修复术定位，这样可避免手术减压。在超声的帮助下插入内窥镜，为诊断胰腺肿瘤提供了新的方法，这一技术为早期诊断提供了可能性。
（5）在CT或超声引导下的细针抽吸（FNA）细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%~90%，其特异性几乎可达100%。当没有手术指征或不愿意接受手术时，无论对胰尾、胰体损害或转移病灶，FNA都可能特别有用。
手术治疗和非手术治疗
一、手术治疗：手术治疗是胰腺癌目前的主要治疗方法。一种是腹腔胰腺引流术。一种是胰腺部分切除术。
并发症是可怕的，但也是极难避免的。手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率约在27%~46%。也会并发有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎．
   手术室一种治疗的无奈，但又是当时救命的有效方法。接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存率极低。据报告从3%~25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17个月。最近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存率。
二、非手术治疗

    胰腺癌发现时大多数不能手术切除，能手术切除的也效果不佳。从临床治疗的病例看胰腺癌以非手术中西医结合治疗为好，中医药有一定疗效。晚期胰腺癌阻塞性黄疸姑息性手术效果也差，常规T形管引流，终生带引流管，生活质量差，极易感染。可以采用经皮介入植入记忆金属支架内引流，解除胆道梗阻，消除黄疸效果好，不用带外引流管，生活质量高，取得比手术更好的生活质量和疗效。
      胰腺癌的最佳治疗
胰腺癌是一种凶险的恶性肿瘤。我国胰腺癌的年发病率为5.1／10万，较20年前大幅升高。上海市男性胰腺癌发病率已经接近欧美国家。胰腺癌的预后极差，美国国立卫生研究院报告，胰腺癌1年生存率为8％，5年生存率为3％，中位生存期仅2～3月。我国外科的统计资料显示，5年生存率在5％左右。首先，胰腺癌的早期诊断率低。哪些是胰腺癌发病的危险因素，目前尚不明确。胰腺癌也无特异的临床表现和肿瘤标志物，影像学特征亦不典型。随之而来的是胰腺癌手术切除率低，80％以上的胰腺癌病人确诊时只能行探查或姑息性手术，能根治者仅占5％～30％。此外，胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别困难。术后复发转移早、发生率高。单一放疗或化疗的治疗效果不理想，预后极差。
      三点共识
21世纪国际学术界对肿瘤临床治疗有三点共识：
（1）应当由经验医学向循证医学转变（2）实施个体化治疗；
（3）推行标准化治疗。
中国胰腺癌每年新增病例约为5万～6万，各个单位的诊断与治疗缺乏统一标准，使结果缺乏可比性。应在国内建立多中心的胰腺癌协作体系，制定统一的诊断标准和治疗流程，统一的评估体系，使胰腺癌的研究进入规范化的轨道。
    将胰腺癌早期诊断推向亚健康人群开展普查。如用PCR扩增法，可快速检出75％～93％的突变，敏感性达100％；95％胰腺癌患者可检出端粒酶活性，而胰腺炎患者中仅少量可检出，正常人的胰腺则不能检出。
胰腺癌的血清和基因标志物尚未有一个标志物。多种标志物联合检测可提高诊断阳性率，如三联检测法等。
对胰腺癌治疗采用单一的手术、放疗以及单一的化疗均未能获得满意疗效，目前还是以手术为主，无淋巴结转移的小胰腺癌5年存活率23％，但是绝大多数大于2cm的胰腺癌术后5年生存率几乎等于零。术前放疗更敏感，可以提高手术切除的彻底程度并减少肿瘤扩散。综上所述，胰腺癌的诊断和治疗除了外科、内科和放射治疗科外，还需有生化学、免疫学、影像学、内镜学、组织细胞学、中医中药等多学科协作。
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